¿Eccema dishidrótico o infección fúngica? La epidemia de diagnósticos erróneos
La literatura médica no respalda una causa definitiva del eccema dishidrótico ; muchos lo consideran un diagnóstico cuestionable o impreciso. Las hipótesis sobre su origen abarcan desde el estrés y las alergias alimentarias hasta las reacciones alérgicas tópicas, pero ninguna se ha demostrado de forma concluyente. Los diagnósticos de eccema dishidrótico en la comunidad dermatológica siguen aumentando año tras año.
Esto es problemático, ya que el eccema dishidrótico se presenta con picazón intensa, vesículas y fisuras en los dedos y las palmas, síntomas que se asemejan mucho a la tiña de las manos (infección micótica de la mano) y otras micosis cutáneas. Por el contrario, las afecciones micóticas como la tiña de las manos, la tiña del pie y la candidiasis tienen etiologías bien establecidas y pueden curarse con tratamientos antimicóticos económicos y de fácil acceso.
Una reevaluación de los casos etiquetados como eccema dishidrótico podría revelar que muchos son, de hecho, infecciones fúngicas mal diagnosticadas, especialmente cuando los síntomas persisten o empeoran con el tratamiento con corticosteroides. Múltiples estudios e informes de casos respaldan esta preocupación:
- En un estudio publicado en JAMA Dermatology, se descubrió que el 10% de 120 pacientes diagnosticados con ponpholyx ( eccema dishidrótico ) tenían micosis (infección por hongos) como causa subyacente.
- Una revisión de 2018 en Mycoses enfatizó que las infecciones por dermatofitos, particularmente la tiña incógnita, comúnmente se clasifican erróneamente como eczema debido a presentaciones atípicas exacerbadas por el uso de corticosteroides (Seebacher et al., 2018).
- Un informe en el Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology señaló que las infecciones por hongos a menudo se pasan por alto porque los médicos no realizan microscopía de hidróxido de potasio (KOH) ni cultivos de hongos, y en su lugar optan por un diagnóstico visual seguido de esteroides tópicos (Del Rosso, 2011).
Estos hallazgos resaltan la importancia de considerar las infecciones fúngicas en el diagnóstico diferencial del eccema dishidrótico, especialmente cuando los tratamientos estándar resultan ineficaces. Puede parecer que la intención es que el paciente regrese a citas innecesarias y tome medicamentos costosos.
Un caso concreto: un varón de 21 años mal diagnosticado
En un caso documentado de un hombre de 21 años, un dermatólogo certificado en Michigan le diagnosticó eccema dishidrótico tras presentar ampollas en las manos. En la primera visita, solicitó un cultivo o una prueba de hongos. Fue dado de alta y se le dio el diagnóstico en 30 segundos. Diez minutos después, recibió varias muestras de cremas con corticosteroides y la receta de una adicional. En dos visitas mensuales más (tres en total), le recetaron corticosteroides de diferentes concentraciones sin mejoría duradera. Tras meses de molestias y dolor, una crema antimicótica de venta libre le proporcionó un alivio parcial, lo que sugirió una etiología alternativa.
El punto de inflexión llegó cuando una prueba de KOH, realizada en un laboratorio privado tras suspender las cremas con corticosteroides, confirmó la presencia de hifas fúngicas al microscopio. A pesar de su formación académica en ciencias biomédicas, el paciente había confiado en el diagnóstico médico de un dermatólogo certificado hasta que la evidencia micológica sugirió lo contrario. Desafortunadamente, para entonces, la infección había dañado significativamente los pliegues ungueales y la barrera cutánea de sus manos.
¿Ese paciente? Mi hijo menor, de 21 años. Durante casi un año, mi hijo luchó con un sarpullido agresivo en las manos: ampollas, descamación, picazón generalizada e irritación persistente. Le habían diagnosticado eccema dishidrótico y lo enviaron a casa con un puñado de cremas con esteroides tópicos. Mes tras mes, el tratamiento solo hizo que enmascararan los síntomas. El sarpullido empeoró. Sus cutículas comenzaron a retraerse, la piel de sus dedos se engrosó y su calidad de vida disminuyó a medida que el uso de su mano derecha, la más afectada, se volvió problemático. Como madre y química cosmética, algo no me convenció desde el principio. El hecho de que su solicitud de una prueba adecuada fuera desestimada en la primera visita no me sentó bien.
No era un paciente cualquiera. Es mi hijo, y ambos somos científicos. Él tiene un título en ciencias biomédicas de la Universidad de Oakland, mientras que yo llevo casi 20 años como química cosmética. A pesar de su propia formación, y la mía, confió en el diagnóstico y siguió el plan de tratamiento estándar de su dermatólogo. Tuve mis dudas desde que se emitió el diagnóstico. Las ampollas, la forma en que respondió la piel, la picazón generalizada; algo en ello despertó un recuerdo. Ya lo había visto antes, en mis propios pies, cuando tenía 12 años y vivía en el extranjero, en Venezuela. En mi caso, no fue un diagnóstico erróneo. Recibí el diagnóstico correcto y la medicación adecuada, y en menos de un mes, mi afección desapareció. Pero a pesar de mi propia experiencia, él no confiaba en mí, y yo no confiaba en el dermatólogo.
¿Son mejores los diagnósticos médicos en otros países? A veces sí. Allí, los médicos no reciben sobornos por recetar medicamentos como en Estados Unidos, y tanto los diagnósticos como los tratamientos tienen como objetivo curar la enfermedad, no solo tratar los síntomas, lo cual, lamentablemente, es una práctica común en Estados Unidos.
Cansados de todo, tomamos cartas en el asunto. En mi laboratorio de cuidado de la piel, realizamos una prueba sencilla, bien documentada y válida de hidróxido de potasio (KOH) de 10 minutos. Al microscopio, las hifas —las estructuras ramificadas que indican una infección por hongos— eran claramente visibles. ¿El diagnóstico? No era eccema dishidrótico. Era una infección por hongos, simple y llanamente.
Esta experiencia no es aislada. Diagnosticar erróneamente infecciones fúngicas o dermatofiticas como eccema es mucho más común de lo que debería.
Las investigaciones muestran que hasta el 30 % de los casos sospechosos de eczema crónico de manos o pies pueden ser en realidad tiña de las manos o del pie, una infección micótica de las manos o los pies que imita los síntomas del eczema de forma casi idéntica (Liu et al., 2014; Seebacher et al., 2018).
Sin embargo, la mayoría de los médicos y dermatólogos nunca realizan la prueba de KOH de 10 minutos para confirmar el diagnóstico antes de recetar corticosteroides potentes.
¿Por qué? Varias razones: la más común, los incentivos farmacéuticos : algunos médicos pueden verse incentivados a recetar ciertos medicamentos debido a sus relaciones con las compañías farmacéuticas; la falta de conocimiento : no todos los profesionales, en cualquier campo, son verdaderamente competentes; la arrogancia : tras diagnosticar a demasiados pacientes con una determinada afección, asumen que todos con una afección similar padecen la misma enfermedad; y la falta de profesionalismo : no se toman en serio las preocupaciones de los pacientes y se niegan a realizar una prueba sencilla para obtener un mejor resultado.
Las infecciones fúngicas de la piel pueden parecerse a muchas otras dermatosis comunes, y un diagnóstico erróneo puede llevar a un tratamiento inadecuado. Una simple preparación de KOH puede identificar estas afecciones en cuestión de minutos, lo que permite un diagnóstico preciso y su curación. (Gupta et al., 2003)
Los corticosteroides tópicos pueden reducir temporalmente la inflamación y el picor, pero no abordan la causa raíz. Peor aún, pueden suprimir la respuesta inmunitaria local, permitiendo que las infecciones fúngicas proliferen sin control. Con el tiempo, esto no solo retrasa el tratamiento adecuado, sino que también aumenta el riesgo de atrofia cutánea, hipopigmentación e incluso efectos secundarios sistémicos.
El mito del eccema dishidrótico
El término "eccema dishidrótico" se utiliza a menudo como un diagnóstico general para erupciones con picazón y ampollas en manos, pies y otras partes del cuerpo. Sin embargo, la literatura reciente cuestiona si este término representa una verdadera entidad patológica o simplemente un término genérico para un espectro de afecciones, como infecciones fúngicas no diagnosticadas, dermatitis de contacto o psoriasis palmoplantar.
Una revisión de 2019 realizada por Nguyen y Tosti concluyó que «en muchos casos, el eccema dishidrótico puede solaparse con otras dermatosis, incluidas las dermatofitosis, o enmascararlas; sin embargo, rara vez se confirma el diagnóstico mediante microscopía o cultivo fúngico». (Nguyen y Tosti, Clinical Dermatology Review, 2019)
El problema con los corticosteroides
Los corticosteroides tópicos, si bien son eficaces para controlar la inflamación, suprimen la respuesta inmunitaria y permiten que las infecciones fúngicas proliferen sin control. Este uso indebido no solo agrava la infección fúngica, sino que también provoca tiña incógnita , una forma alterada y menos evidente de infección fúngica, más difícil de diagnosticar y tratar.
El uso prolongado o repetido de esteroides se asocia con atrofia de la piel, retraso en la cicatrización, dermatitis perioral y, en algunos casos, efectos secundarios sistémicos que incluyen alteraciones hormonales y complicaciones de fertilidad (Foti et al., 2020).
Por qué las pruebas de detección de hongos deberían ser el estándar, pero los dermatólogos las ignoran con demasiada frecuencia
Una preparación con KOH es una prueba diagnóstica sencilla y económica que dura menos de 10 minutos, implica mínimas molestias para el paciente y proporciona una respuesta definitiva. Unos pocos raspados de piel disueltos en una solución de hidróxido de potasio pueden revelar la presencia de hifas fúngicas al microscopio en minutos. Sin embargo, en muchas consultas clínicas, especialmente en dermatología, se omite por completo. Según una encuesta de 2019 publicada en Dermatologic Therapy, menos del 20 % de los dermatólogos estadounidenses realizan regularmente exámenes con KOH en la consulta, basándose únicamente en una observación clínica de uno a dos minutos (Singh et al., 2019).
Teniendo en cuenta que las infecciones por tiña representan casi el 25% de los casos dermatológicos mundiales (OMS, 2017), el diagnóstico erróneo a esta escala refleja un problema sistémico arraigado en atajos de diagnóstico y dependencia farmacéutica.
Un llamado a la concienciación
Por eso comparto nuestra historia. Como madre, científica y fundadora de la única empresa italiana de cuidado de la piel que fabrica productos italianos en EE. UU., comprometida con la integridad y la eficacia, creo que las comunidades dermatológicas y del cuidado de la piel deben a los pacientes más que una simple mirada y un talonario de recetas. Millones de personas pueden ser diagnosticadas erróneamente, soportando tratamientos innecesarios con potentes esteroides tópicos para una afección que ni siquiera padecen. Peor aún, se les está privando de una cura real: un diagnóstico antifúngico adecuado y el tratamiento adecuado.
Lo que necesita cambiar
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Pruebas de hongos de rutina: cualquier caso de eczema debe indicar automáticamente una prueba de KOH o un cultivo para descartar otras afecciones subyacentes.
- Uso más conservador de esteroides: No se deben recetar cremas con esteroides sin descartar primero las causas fúngicas.
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Educación del paciente: Las personas merecen saber que su sarpullido persistente podría no ser en absoluto un eczema.
El juramento hipocrático , entre sus muchas declaraciones fundamentales en la medicina moderna, dice:
- Beneficencia: La obligación de actuar en el mejor interés del paciente y beneficiarlo.
- No maleficencia: El principio de "primero, no hacer daño", lo que significa que los médicos deben evitar causar daño a los pacientes.
- Mantener la confianza: El juramento enfatiza la importancia de mantener la confianza entre el médico y el paciente.
Con cada diagnóstico erróneo, estos tres principios importantes del Juramento Hipocrático se erosionan, lo que genera desconfianza en la comunidad médica.
Reflexiones finales
Millones de personas podrían estar recibiendo terapia con esteroides por una afección que no padecen. Esto no solo plantea riesgos médicos, sino también preocupaciones éticas en la atención dermatológica. Los pacientes que presentan ampollas, enrojecimiento e irritación crónica en las manos, los pies o cualquier otra parte del cuerpo deben someterse a pruebas de detección de infecciones fúngicas mediante KOH o cultivo antes de iniciar un tratamiento a largo plazo con corticosteroides. Hasta que esto se convierta en una práctica habitual, los diagnósticos erróneos continuarán, lo que retrasará la cicatrización y comprometerá la salud de la piel.
Confía en tu instinto. Pide a tu médico o dermatólogo una prueba de hongos y no permitas que te descarten. Nuestra historia es solo una entre muchas. Pero si puede evitar otro diagnóstico erróneo, otra mano dañada, otra ronda innecesaria de esteroides, vale la pena compartirla.
